La Gynécologie

Reconstruction mammaire : les étapes préalables

La reconstruction mammaire (RM)

Les chirurgiens référents pour cette activité :

Pr Gilles Body

Professeur des Universités – Praticien hospitalier.

Dr Lobna Ouldamer

Praticien hospitalo-universitaire.

Dr Iris Kellal

Praticien Hospitalier.

1. Les étapes préalables

Lorsque l’ablation du sein est nécessaire (plus de 10 000 femmes chaque année en France), celle-ci est toujours vécue comme une mutilation, à la fois sur le plan physique et sur le plan psychologique.

Un certain nombre de femmes (80%) s’adaptent à cette nouvelle situation, ne voulant pas revivre un autre parcours après celui, souvent difficile et douloureux, subi lors du traitement du cancer du sein. Elles se réapproprient leur corps différemment et utilisent une prothèse mammaire externe placée dans leur soutien-gorge.

Par contre, d’autres femmes ne peuvent parvenir à l’accepter ou même simplement à l’envisager : se pose alors, pour elles, la question de la reconstruction mammaire (RM).

1-1. Qu’est ce que la reconstruction mammaire (RM) ?

La reconstruction mammaire (RM), c’est une possibilité à la disposition de toutes les femmes ayant du subir l’ablation d’un sein (voire, exceptionnellement, des deux).

Elle consiste à reconstruire un nouveau sein aussi proche que possible de l’aspect du sein opposé. Toutefois les caractéristiques de ce nouveau sein sont, à des degrés variables, obligatoirement différentes de celles du sein initial (forme, consistance, mobilité, sensibilité, symétrie par rapport au sein opposé, évolution dans le temps …).

Quelles que soient les qualités du chirurgien, le sein reconstruit n’aura jamais les caractéristiques naturelles du sein enlevé.

La reconstruction mammaire (RM) peut être réalisée à différents moments par rapport à l’ablation du sein :

  • immédiate (RMI) : elle est réalisée dans le même temps opératoire. Elle impose que l’ensemble des équipes cancérologiques et également la patiente en accepte le principe. Elle s’adresse tout particulièrement aux cancers du sein pour lesquels aucun traitement complémentaire n’est envisagé, en particulier pas de radiothérapie.
  • différée : pratiquée seulement après quelques semaines.
  • secondaire : pratiquée lorsque l’ensemble des traitements a été effectué, et, en cas de radiothérapie, au moins un an après la fin de celle-ci.

Son objectif principal est de redonner une nouvelle image corporelle et de contribuer à l’amélioration de la qualité de vie. Dans cette optique, l’âge = 70 ans ne constitue pas une contre-indication formelle.

La chirurgie de reconstruction mammaire (RM) est prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

1-2. Faut-il faire une reconstruction mammaire ?

La décision de réaliser une reconstruction mammaire (RM) est :

  • le résultat d’une démarche spontanée (la motivation doit être réelle) et volontaire (ce qui sous-entend que la reconstruction mammaire (RM) n’est en aucun cas une obligation),
  • faisant suite à une information aussi complète et objective que possible de l’équipe médicale sur les différentes techniques de reconstruction mammaire, leurs avantages et leurs inconvénients respectifs, ainsi que sur leurs résultats,
  • après un délai de réflexion suffisamment long (ceci s’adresse essentiellement aux reconstruction mammaire (RM) secondaires, car dans les reconstructions mammaires (RM) immédiates ce délai est nécessairement court, étant imposé par la nécessité de traiter le cancer dans un délai court, de l’ordre de 3 à 4 semaines). La reconstruction mammaire (RM) n’est jamais une urgence : il est important que la patiente prenne le temps nécessaire pour faire le meilleur choix.

Dans tous les cas, et à chaque étape, votre avis constituera un élément important, voire déterminant, dans les choix et décisions pris.

Pour les femmes qui le souhaitent, il est possible de rencontrer une femme ayant eu une reconstruction mammaire (RM) faite par notre équipe. Il s’agit de femmes volontaires, dont la démarche permet éventuellement de montrer le résultat de leur reconstruction mammaire (RM) et surtout de faire partager leur expérience et leur vécu avec celles qui envisagent de le faire. Dans quelques cas cette possibilité constitue une aide indéniable.

Il a été montré dans la littérature médicale internationale que la reconstruction mammaire (RM) n’a aucune influence sur l’évolution et le pronostic de la maladie cancéreuse.

1-3. Quel est le meilleur moment pour faire une reconstruction mammaire ?

Le meilleur moment pour réaliser la reconstruction mammaire (RM) est fonction de plusieurs facteurs :

  • se sentir prête, sur le plan physique et surtout sur le plan psychologique. Il est en effet important d’avoir fait le deuil du sein perdu, d’avoir pris conscience qu’une page est tournée, que le sein reconstruit sera très différent. Le sein qui va être reconstruit n’a pas encore d’histoire ; pour pouvoir être accepté, il devra être investi psychologiquement, car c’est lui qui va permettre de retrouver un décolleté, de retrouver davantage de confiance dans son image corporelle et dans sa féminité. Le chemin pour accepter ce changement et se réconcilier avec soi même, avec un corps différent mais victorieux, peut être long et difficile, mais il est essentiel.
  • il ne doit pas exister de contre-indication d’ordre médical
    • pour les reconstructions mammaires (RM) immédiates : aucun traitement ne doit être envisagé après l’ablation du sein et la reconstruction mammaire (RM), en particulier pas de radiothérapie, laquelle a tendance à détériorer le résultat esthétique de la reconstruction mammaire (RM). Elle concerne donc tout particulièrement certaines formes de cancer du sein de bon pronostic, les carcinomes intra-canalaires, mais aussi les récidives locales d’un cancer du sein traité antérieurement par l’ablation de la tumeur et radiothérapie au niveau du sein, à titre exceptionnel lors des ablations mammaires prophylactiques chez des femmes ayant une pathologie mammaire à haut risque ou un terrain génétique (femmes porteuses d’une mutation des gènes BRCA 1 ou BRCA2).
    • Pour les reconstructions mammaires (RM) secondaires : lorsque le traitement initial a comporté de la radiothérapie au niveau de la paroi thoracique, la reconstruction mammaire (RM) ne sera réalisée qu’à partir d’une année après la fin de la radiothérapie.
    • D’une manière générale, s’agissant d’une intervention de « confort », non obligatoire, toute pathologie, indépendante du cancer du sein (pathologie cardio-vasculaire,….), comportant un risque vital, fera contre-indiquer ce type d’intervention.

1-4. Quelles sont les prescriptions pré opératoires ?

Sont nécessaires :

  • Au minimum deux consultations avec le chirurgien : l’information pré opératoire, concernant l’intervention et ses suites, est essentielle.
  • Une consultation avec une infirmière : cette consultation a une durée d’une heure et à pour objectif de :
    • Reformuler, préciser et/ou compléter certains points déjà abordés avec le chirurgien,
    • Donner des informations pratiques écrites et orales,
    • Proposer et orienter si besoin vers des professionnels de santé : assistante sociale, kinésithérapeute, diététicienne, sexologue.
  • Une consultation avec la psychologue : elle n’est pas obligatoire mais fortement conseillée. Son objectif est de faire le point sur le vécu de la maladie et d’évaluer le bénéfice attendu de la reconstruction mammaire (RM). La reconstruction mammaire (RM) n’efface pas le cancer ; elle ne remplace pas non plus le sein originel, car le sein reconstruit a des propriétés différentes en matière de souplesse, consistance, mobilité, sensibilité, évolution dans le temps,... Le mécanisme de deuil du sein perdu doit être respecté.
  • Le bilan pré opératoire prescrit par l’anesthésiste (bilan sanguin, électrocardiogramme, …).
  • Des bas de contention des membres inférieurs.
  • Un soutien-gorge adapté.
  • Une mammographie récente, datant d’un an maximum.
  • Dans quelques cas, un bilan d’extension (portant sur les os, les poumons, le foie, les ovaires) et le dosage des marqueurs tumoraux.
  • Une kinésithérapie abdominale pendant 3 mois en cas de reconstruction par lambeau de grand droit abdominal.
  • Le poids doit être aussi proche que possible des normes recommandées : l’index de masse corporelle (rapport entre le poids et la taille), ou IMC, est normalement compris entre 18.5 et 25. Dans le cas contraire, l’attitude sera jugée au cas par cas, et un amaigrissement préalable pourra, le cas échéant, se révéler une condition indispensable à la réalisation de la reconstruction mammaire (RM) et pourrait alors la retarder de plusieurs mois.
  • L’arrêt du tabac au moins un mois avant l’intervention (et un mois après l’intervention) : en diminuant la microcirculation sanguine, le tabac influence négativement la cicatrisation et favorise tout particulièrement le risque de nécrose. Il est possible de prendre un rendez vous avec un tabacologue au CHU, soit en gynécologie au Centre Olympe de Gouges en téléphonant au 02 47 47 47 40, soit en pneumologie au 02 47 47 82 30.
  • L’arrêt (ou la diminution des doses) des médicaments susceptibles de favoriser les saignements et les hématomes, 15 jours avant l’intervention.
  • La gêne fonctionnelle occasionnée par l’intervention doit être prise en compte : le retour à domicile doit être organisé car certaines activités ne pourront pas être reprises immédiatement : conduire une voiture, porter des charges lourdes (plus de 10 kg), …

Sont vivement recommandés :

  • Les massages cutanés quotidiens de la peau irradiée ; par la patiente elle même, dans les mois précédant la reconstruction mammaire (RM), en cas d’antécédent de radiothérapie.

1-5. Quelles sont les étapes de la reconstruction mammaire (RM).

Chaque femme constitue un cas particulier et plusieurs interventions peuvent être proposées, tenant compte des traitements antérieurs, de la morphologie, du style de vie, …, et des souhaits de chaque patiente.

La reconstruction mammaire (RM) comporte au minimum 2 à 3 temps opératoires :

  • la reconstruction du volume du sein : c’est le temps opératoire le plus important, réalisé sous anesthésie générale ;
  • éventuellement la symétrisation du sein opposé et la réalisation de « retouches » sur le sein reconstruit pour en améliorer la forme, le volume ou la symétrie;
  • enfin, la reconstruction du mamelon et de l’aréole, qui est réalisée sous anesthésie locale en hospitalisation de jour (chirurgie ambulatoire), voire en consultation externe.